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摘要：通過對當前世界醫療衛生主流模式和我國醫療衛生模式的比較分析，研究提出構建具有中國特色社會主義新型醫療衛生體制的若干建議，以期對世界廣大發展中國家提供良好示范，對助力構建健康中國和人類衛生健康命運共同體具有重大戰略意義和現實意義。

關鍵詞：新醫改；醫療衛生模式；基本公共醫療

醫療衛生事業是關系億萬人民健康和千家萬戶福祉的重大民生工程。適應人民群眾日益增長的醫療衛生需求，加強中國醫療衛生體制的改革進程（以下簡稱醫改），加快發展和完善我國醫療衛生事業體制，是維護社會公平正義，不斷提高人民群眾身體健康水平，是推動中國社會未來綠色健康發展的前提條件和必然要求。

醫療衛生體制的改革是一個非常復雜的世界性難題，也是我國堅持以人民為中心，向第二個百年目標邁進，由富起來到強起來，實現新時代社會主義健康中國改革的必由之路。通過對當前世界醫療衛生主流模式和我國醫療衛生模式的比較分析，構建有中國特色社會主義新醫療衛生體制，對世界廣大發展中國家提供良好示范，助力構建健康中國和人類衛生健康命運共同體都具有重大的戰略意義和現實意義。

一、世界醫療衛生主流模式

醫療衛生服務屬于公共服務范疇。長期以來，受地緣政治、經濟社會發展水平不同的影響，世界各國政府都在致力于合理配置醫療資源，建立公平與效率相對平衡的醫療體制，但難度較大。依據《醫保改革的經濟學分析》，當前世界醫療衛生主流模式可歸納為三大途徑（完全由政府公共部門提供、完全市場化、政府公共部門與私營部門合作提供），和四大主流模式：

（一）全民醫療服務模式

全民醫療服務模式是以英國為代表的由政府提供以社會福利性質為主的公共醫療制度，其中較為典型的國家包括瑞士與意大利等。國家衛生服務體系（National Health System,簡稱為NHS）作為英國醫療衛生體系最為重要的基礎，由社會的基本護理機構、地區醫院和中央醫療服務機構三級醫療服務機構組成。政府通過稅收等方式籌措醫療保險基金，然后通過各地政府部門的預算分配，將由稅收得到的醫療保險基金平均撥付給相關醫療機構或醫院，社會民眾在就診的時候基本不需支付費用，真正實現了全體國民的免費醫療服務全覆蓋。

全民醫療服務模式的優點有：以政府稅收作為經費的主要來源，資金來源穩定，社會共濟能力強；衛生機構以公有制為主，政府直接參與醫療機構的管理與建設，醫療服務具有國家壟斷性；所有醫療服務作為公共品向全民免費提供；醫療保險覆蓋全體居民，社會公平性高；衛生資源配置與服務價格制定由政府計劃調節，費用控制能力強等。同時，也存在籌資渠道單一，公有制和計劃調節造成醫療服務提供的質量和效率低下、患者等候時間長，醫院與醫生服務積極性不高、醫患矛盾突出，公眾滿意度低等問題。

（二）社會醫療保險模式

社會醫療保險模式是以德國為代表的，由雇主和雇員按一定比例繳納保險費，建立社會保險基金用于看病就醫，通過國家立法形式強制實施的一種醫療保險制度。類似國家還有法國、芬蘭、日本等。德國的社會醫療保險是由法定醫療保險和社會的私人醫療保險兩個部分共同構成的，德國民眾能夠自主選擇二種不同的醫療保障；也可以選擇在參加了法定醫療保險的基礎之上，再額外購買社會的私人醫療保險，由此可以更好的享受補充醫療保險帶來的福利和優惠。德國的醫院主要包括由政府出資建立并管理的公立醫院、由政府建立并委托給私人機構經營的私立營利醫院以及由教會和慈善機構建立并管理的私立非營利醫院三種類型。社會醫療保險機構共100多家，以非政府、非營利性質的“疾病基金協會”為主體，參保者可自愿選擇，社會醫療保險制度已經覆蓋了德國90%的人口，商業保險占比僅為9%。

社會醫療保險模式的優點有：體現社會互助共濟，風險分擔；醫療保險機構與醫療機構建立契約關系，促使醫療服務提供者提供優質的醫療服務；較好的兼顧效率與公平。同時，也存在現收現付，沒有縱向積累，不能解決醫療費用負擔代際轉移問題；第三方付費導致醫患雙方缺乏費用意識，醫療費用增長快；不同保險機構之間存在負擔水平與待遇水平差異等問題。

（三）商業醫療保險模式

商業醫療保險模式指的是以美國為主要代表的國家，將社會的醫療保險當作一種相比于其他商品較為特殊的產品，按照市場自主發展進行運營的一種社會醫療保險商業模式。醫院可分為私立營利性、私立非營利性和政府公立三大類型。醫保體系由商業健康保險和社會醫療保險組成，以商業健康保險為主，資金主要來源于參保個人與雇主繳納的保險費，醫療衛生體系以私人為主，醫療服務主要由家庭醫生和各種類型的醫院提供。其中，私立非營利性醫院占全國醫院總數的一半以上，大約有1000多家商業醫療保險公司，覆蓋了美國80%人口。此外，政府為老年、病殘、窮困和失業人口提供公立醫療保障和醫療援助。

商業醫療保險模式的優點有：商業醫療保險是由雇主提供的、針對有工作和中等收入者的私人醫療保險系統；公共醫療保險是以美國政府提供給弱勢人群的醫療保障系統，為最需要醫保的老年人、貧困人群等弱勢群體提供必要保障；無醫保人群在急診時也可以去公立醫院獲得免費服務；衛生費用居全球之首，但醫療從業人員非常專業和優秀，醫療技術世界領先。在控制醫療費用上，也積累了大量經驗。同時，也存在醫療費用負擔過重，衛生費用居世界之最，占GDP的17.1%，費用上漲過快；大量人口未被保險覆蓋，不同人群間醫療服務可及性和質量存在較大差異；公眾滿意度下降等問題。

（四）儲蓄型醫療衛生模式

這種儲蓄型的社會醫療體系模式指的是以新加坡為主要代表的一些國家，根據國家相關法律法規的規定，強制雇主、雇員繳費，并以雇員家庭為單位建立保健儲蓄帳戶，通過縱向積累解決患病就醫所需要醫療保險基金的一種醫療模式，類似國家還有馬來西亞。新加坡實行公立醫療機構與私人資本相結合的醫療服務體系，公立醫療機構包括聯合診所和公立醫院，私立機構包括私人診所和私人醫院。初級衛生保健主要由私人診所（主要是全科醫生）和聯合診所提供；住院服務主要由公立醫院和私人醫院提供。私人診所承擔了80%的初級保健服務，聯合診所承擔20%；住院服務中的80%由公立醫院提供，20%由私立醫院提供。

新加坡的儲蓄型醫療保險制度包括“全民保健儲蓄、健保雙全、保健基金”三大計劃，其中以“全民保健儲蓄計劃”為主，要求有薪金收入的國民應當按月繳納中央公積金，中央公積金是由國家建立、并由雇主與雇員共同承擔，以雇員工資總額為基數，按照雇員年齡和月收入細分繳費比例，分別向中央公積金賬戶繳費，然后按照一定比例依次存入保健儲蓄賬戶、特殊賬戶和普通賬戶三種不同類型的中央公積金賬戶；“健保雙全計劃”和“保健基金計劃”主要通過財政補貼的方式，向無力支付醫療費用的重病人群和貧困人口提供醫療保障，用于彌補“全民保健儲蓄計劃”在保障重病或慢性病方面的不足，屬于非強制性的，由居民自愿參保。

儲蓄型醫療衛生模式的優點有：強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的形式儲蓄轉化為保健基金；以保健儲蓄為基礎，在強調個人責任的同時，又發揮社會共濟，風險分擔的作用；更好的兼顧了公平與效率。同時，也存在強調個人和雇主必須對公積金進行投入，增加了個人的負擔，弱化了國民的消費能力；增加了雇主的負擔，使得該國制造業的成本上升，降低了其產品的國際競爭力等問題。

除以上四種主流醫療衛生模式外，還有如一些東歐國家選擇了國家醫療保障與社會保險相結合的混合型模式，醫療保障資金由國家通過稅收以及雇主和雇員共同承擔，醫療服務則由公立醫療機構和私立醫療機構共同提供。

通過對世界主流醫療衛生模式的對比分析（詳見下表），全民醫療服務模式的公平性較好，但效率較差；社會醫療保險模式充分體現了社會保險的基本特征，能較好的兼顧效率與公平；商業醫療保險模式的選擇性廣泛，費用較高，公平性較差；儲蓄醫療衛生模式個人醫療帳戶“縱向積累”功能強，社會互濟性較好，較好的兼顧了公平與效率。

表1 全球主流醫療衛生模式優缺點對比分析表

二、我國醫改歷程及存在的不足與短板

（一）我國醫療衛生事業獨特的發展歷程

黨中央、國務院歷來高度重視衛生健康和醫改工作。新中國成立伊始，就著手建立起一個由省、市、縣三級組成的多樣化的公立醫院網絡，與全國的縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系，共同組成一個較為完整的覆蓋全國各大城鄉地區的醫療衛生三級服務網絡。后來通過發展基本醫療保障制度，建立社會化的醫療費用分擔機制，構成了我國醫療衛生事業的基礎，保障人民有能力享受現代醫學的發展成果。2009年，為進一步解決人民群眾看病就醫問題，在總結抗擊非典實踐經驗的基礎上，我國啟動了新一輪醫改，在新的醫改要求當中明確提到：要將中國的醫療衛生服務作為一個更加面向社會的公共產品向全體人民開放，早日實現中國“人人都有機會享有社會基本醫療衛生服務”的最終醫改目標。

自從黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央將我國的全體民眾的身體健康作為實現全面小康社會建設的基本條件，進一步強調了確保全國民眾身心健康為首要發展目標的重要發展地位。面對我國經濟社會發展的新時代和新特點，明確提出“健康中國”戰略，實現由富起來到強起來的新時代社會主義健康中國改革目標。提出新時代黨的衛生健康工作方針，將深化醫改納入全面深化改革統籌謀劃、全面推進，主要包括六個方面工作，即強化政府責任和投入；深化中國農村與城市之間的醫療衛生服務體制完善與建設的進程；優化和改革我國各地的醫院管理與運行機制；加快多層次醫療保障體制建設；建立國家基本藥物制度；加強衛生人才隊伍建設。

（二）我國醫療衛生事業取得的成就

經過改革開放40年，我國醫療衛生事業已形成了一套相對完善的法律法規體制和運行體制，居民健康水平持續改善，主要健康指標優于中高收入國家的平均水平，用較少的投入解決了占全世界六分之一人口的看病就醫問題，逐步形成一條符合我國國情的醫改道路，也為全球廣大發展中國家提供了良好的示范帶動效果。我國的醫療衛生事業走出了一條具有中國特色的發展道路，充分發揮了我國政治制度辦大事的優勢，在抗擊新冠疫情中發揮了良好的組織力和調度力，為保障人民健康、維護社會穩定和促進經濟發展做出了重要貢獻。我國醫療衛生事業取得的主要成就主要體現在以下四個方面：

1．較完善的衛生體制

我國主要借鑒德國的社會醫療衛生模式，實行個人賬戶與社會統籌相結合的方式，為我國的老齡化社會奠定了基礎。經過幾十年的發展，以醫院的分級治療、現代化的醫院管理體制、全國民眾的醫保普及、正版安全藥品供應以及建立一個更加優質的醫療服務體質，已基本建立起一套相對完整的醫療服務政府管理體制與付費機制。

依據《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》，截至2020年末，我國共有醫療衛生機構102.3萬個，其中基層醫療衛生機構共97.1萬個，占全部醫療衛生機構總數量的94.92%；其次為公有醫院數3.5萬個，占醫療衛生機構總數量的3.42%；專業公共衛生機構數1.4萬個，占醫療衛生機構總數量的1.37%。醫療衛生機構床位911萬張，其中醫院713萬張，鄉鎮衛生院139萬張。

2．較完善的法規體系

相對完善的醫療衛生法律法規體系已基本形成，包括憲法、法律、行政法規、部門規章四個層次，《中華人民共和國憲法（2018年修正）》是我國的根本大法，從根本上規定了我國基本的政治經濟制度以及公民權利，包括公民享有健康的基本權利。

2019年12月28日第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》明確對我國整體的醫療機構進行更加全面的科學管理：我國的醫療衛生體制始終以非營利的醫療機構為主體發展對象、面向社會的營利性醫療機構作為我國醫療衛生服務的補充和完善。政府發揮自身的引導作用積極建立非營利性醫療機構，由此確保中國社會醫療衛生服務的真正公平和普及。

在1989年中國發布了著名的《傳染病防治法》，這是中國公共衛生法律制度建設進入全新階段的一個重要標志。之后我國又發布了《母嬰保健法》《食品衛生法》等眾多的公共衛生法律。其中經國務院發布通過的法規就多達30多項，其中包括了：《血液制品管理條例》《傳染病防治法實施辦法》以及《突發公共衛生事件處理條例》等眾多公共衛生法律法規；這些發布的法律法規覆蓋的內容包括了我國的食品、醫療救援、食物中毒以及職業危害事故預防等與民眾生活和衛生相關的方方面面,讓中國的公共衛生法律法規有了一定的規模和體系，為中國的公共衛生法的體系建設打下了堅實的基礎。

3．政府投入機制

中國的公共衛生事業投入機制是政府對公共衛生進行投入并直接提供服務，并且相關的成本與費用是由國家政府部門直接進行安排的，有相應的補助標準與條件，同時隨著我國社會經濟發展和人民生活水平的提高，2020年全國衛生總費用達72306.4億元，占GDP的7.12%，其中政府支出21998.3億元，占衛生總費用的41.8%，進一步明確了我國政府部門在社會公共衛生服務體制中的集資責任與義務，為我國醫療衛生服務項目的具體落實帶來了重要的保障與前提條件。

國務院辦公廳印發關于《醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（國辦發〔2018〕67號）中明確了：我國的社會公共衛生服務是由中央領導和地方部門一起進行財政事權和資金分配的，并且由我國的中央財政與地方政府財政共同承擔所有的資金。中央制定基本公共衛生服務人均經費國家基礎標準，并根據經濟社會發展情況逐步提高。我國的醫療體制改革正逐步向全民醫保轉型，即將以往碎片化、分散化的醫療體制向一體化的全民健康模式轉變。

4．政府監管機制

政府歷來非常重視對公共衛生管理體制機制建設，基本明確了政府監管職責，包括準入監管、質量監管、價格監管、政府補貼、非盈利監管等多個領域。不僅僅對我國的社會衛生管理模式帶來了重大的革新與瓶頸突破，并且就我國目前的社會衛生管理體制進行了更加全面的優化與升級，逐步健全了國有醫院管理制度，讓我國的社會公共衛生服務體制更加的科學規范。

（三）醫改嘗試和存在的不足與短板

中國醫改采取了“摸著石頭過河”的漸進模式，進行了一些大膽有益的嘗試，如“三明模式”建立了“政府主導，部門參與，醫院合作，社會監督”的工作機制，提出了堅持“三個執著”，推進“三個回歸”的改革方針，實現了醫藥費用增速放緩、患者負擔減輕、藥品費用降低“三降低”及醫務人員薪酬提升、醫院收入結構優化、城鎮職工醫保基金扭虧主盈“三提升”，為隨后的醫改措施奠定了良好基礎；“宿遷模式”明確公共衛生由政府主導，醫療服務靠市場調節，實現政府與市場的有效分工，但患者“看病貴”的問題并未解決，民營醫院投資主體分散、融資困難、財務壓力大，同時也存在民營醫院投資主體分散、融資困難、財務壓力大，政府監管模式單一，違規發布廣告和陷入誠信危機損害民營醫院整體形象等問題。

當前我國的社會醫療保障模式主要學習但又不完全照搬德國的社會醫療保險模式，實行的是以全民保健為基礎，以公費和勞保醫療為主體，以合作醫療和其他形式的醫療保障為補充的多層次的社會醫療保障體系，由國家和個人共同承擔醫保支出。存在的主要問題：醫療服務市場化競爭不充分；基本醫療服務與大眾日益增加需求相對滯后、藥費居高不下，“看病難，看病貴”問題依然較為突出；醫療衛生保障資源分布不均；相關立法不盡完善；多頭管理，監督職責不明確，監管混亂等短板與不足，新冠肺炎疫情更是暴露出我國公共衛生在疫控預防、基建和醫療衛生人員隊伍不足等方面的短板，引發民眾的廣泛關注。

三、我國醫療衛生體制的改革方向

中國特色社會主義體制決定了我國公共醫療服務必須堅持公益性，要建立起一個全面覆蓋我國城鄉地區的社會衛生服務體系、醫療保障體系以及藥品供應保障體系，這些社會醫療體系的建成和完善能夠為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。在政府管理方面要堅持政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入；在工作策略上要堅持預防疾病為主、以各地的農村地區為預防重點、通過中西醫融合使用的方式，進一步完善和優化我國的醫療健康政策，推動社會各界群體共同參與和建設。

在最新發布的《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》中提出：中國未來將全面推進“健康中國”的建設進程與深度，全面深化我國醫療衛生體制的改革和升級，并且始終堅持以基礎醫療衛生事業公益性為基礎的發展要求，以全面提升我國各城鄉醫療水平與服務效率為基本目標導向，以公立醫療機構為社會醫療的主體單位，以非公立的醫療機構為我國醫療體系的補充和完善，真正的擴大和滿足中國社會的醫療資源供給。

國務院辦公廳日前印發《“十四五”全民醫療保障規劃》提出，要盡快實現真正覆蓋全民眾、全區域、公平平等、可持續發展的多層次醫療體系。明確“十四五”時期醫療保障的基本原則，即堅持黨的全面領導，堅持以人民健康為中心，堅持保障基本、更可持續，堅持系統集成、協同高效，堅持精細管理、優質服務，堅持共享共治、多方參與。規劃提出，建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保，到2025年，我國的社會醫療保障體系將更加成熟和穩定，我國在社會醫療保障法律法規層面將更加的規范和精細，并且制度的改革協同化將更加的明顯。展望到2035年，彼時中國的社會基本醫療保障體系會更為規范科學，覆蓋全中國各地的多層次醫療保障制度會更為完善和全面，中國的特色社會醫療保障體制的優越性將更加顯現。

未來我國醫療衛生事業的改革方向是要加快建設強大的公共衛生體系，深化縣域醫共體和城市醫聯體建設，推動優質醫療資源均衡布局。推動基本醫療保險、積極發展商業醫療保險。積極應對人口老齡化，加快建設醫養、康養相結合的養老服務體系。

四、主要建議

醫改是一項事關全民醫療保障大局的大事，作為一項十分復雜且繁瑣的系統工程，包含了社會的醫療、藥品、社會基本保障等多個不同的領域，覆蓋了民眾生活的方方面面，我們應當在盡可能滿足和實現我國的醫療公平的同時，兼顧其與效率二者之間的平衡和統一，為盡快實現“人人享有基本醫療衛生服務”，促進基本公共服務均等化，保障人民的身體健康的目標，借鑒世界主流醫療模式的相關經驗，針對我國醫療衛生體制改革存在的短板與不足提出以下建議：

1．堅持政府基本公共醫療為主，市場為輔的多元化醫療服務體系

以往世界各國在醫保體制改革的實踐當中，完全由國家政府主導的全國性醫療服務模式，和完全由市場自主運營的社會醫療衛生模式都正在慢慢退出歷史的舞臺，世界各國都在走向以政府為主，市場建設相互結合、多元化的醫療衛生體系。

推進政府與市場相結合，堅持以國家政府部門提供基本公共醫療為主導，真正的轉變國家政府的職能，落實在政府內部的改革和完善，在社會的公共醫療服務層面，強調社會醫療的公平公正，要始終堅持和落實社會正義的基本原則，明確和落實政府自身的主體責任，以此更好的維護社會的基層醫療衛生事業公益性、公平性與普及性的基本屬性；對社會的非基礎醫療衛生的醫療領域進行適當科學的市場化改革，加強政府對醫療服務市場的干預，充分發揮市場力量，真正把握基礎醫療服務市場化的步伐，科學適當的引導社會資本自主投入或加入基礎醫療服務以外的高級醫療服務領域當中。在各方面配套較為完善的情況下，可以試驗基本醫療服務外包的形式，促進新型公私伙伴關系的建立，合理推進醫療服務領域的市場化進程。

2．改革醫療服務付費機制，建立更加靈活有效的醫療籌資機制

加強政府對衛生事業投入是建立新型醫療衛生體制的基礎，要切實改變各級政府部門在社會醫療服務層面資金投入與扶持不足的現象，以我國未來的醫療服務全面發展與社會醫療保障最終改革目標為主，加強政府財政對基層公共醫療衛生機構的資金投入和財政轉移支付，有計劃地安排和適度提升財政資金支持占比，推動醫療衛生事業的協調健康發展。

建立更加靈活有效的醫療籌資機制，積極發展自愿性大病統籌保險服務與商業健康保險服務，科學的引導廣大民眾積極參與社會各種補充性醫療保險的建設與發展當中，通過這種全面參與的方式來更好的滿足我國民眾日益個性化與多樣化的醫療服務需求和標準。

3．為實現基本醫療公共服務均等化布局，醫療體制改革的重心應向農村等基層地區傾斜

要加大公立醫療衛生機構建設力度，將重心向農村等基層地區傾斜，積極改善鄉鎮和農村地區衛生基礎，逐步改善醫療衛生條件；實現異地城鄉醫保卡通聯通用；加大我國偏遠農村地區的醫藥衛生管理力度，為當地農民帶來安全廉價的基礎醫療服務，實現我國醫療衛生服務的全覆蓋；加強農村基層衛生人才培養，組織城市醫生對口支援農村及貧困落后地區，逐步實現城市和農村基本醫療公共服務均等化和一體化。

4．推動完善醫療衛生領域相關立法

以《中華人民共和國基本醫療衛生法》為基本遵循，強化公共衛生法治保障、統籌推進公共衛生相關法律修訂的工作，如針對新冠肺炎疫情等突發公共衛生事件推進制定《突發公共衛生事件應對法》，同時從國家層面對《突發公共衛生事件應急條例》進行充分的評價和評估，將實踐中有效的規定進一步上升為國家的法律層面，提高《條例》法案的法律地位。

5．建立新型的醫療服務監管體制

切實改變計劃體制下“命令與控制”的直接管理模式，建立專業化、獨立性的新型監管體制。一方面，加強對醫療服務市場的監管，另一方面加強對公立醫療機構的“政府內監管”。

認真區分政府在付費、服務提供和監管方面的不同職能，并根據中國醫療體制的特征找到不同職能之間的最優組合模式，弱化公立醫院的逐利動機，強化其公益動機，改善治理結構，加強醫保政策全國統一，藥品監管，財務監督，醫療從業人員監管等。同時逐步建立人才培養和內部競爭、醫技人員流動機制。

6．健全“防治并重”發展模式，加強國際合作，踐行構建“健康中國”和人類健康命運共同體

公共衛生危機是人類面臨的共同挑戰。當下新冠肺炎疫情已構成全球性大流行，在經濟“全球化”大背景下，任何一個國家和地區都難以幸免。

應加快健全“防治并重”的常態化模式，提升社會應對的大規模突發性公共衛生事件的應急管理能力，建立起一個覆蓋全國的，更加全面的社會突發衛生事件監測預警體制與信息發布機制，大力加強各級政府、各區域、各層級醫療機構疾控人員和醫護人員應對突發公共衛生事件的能力培訓。以新冠肺炎疫情防控的國際合作為契機，總結歷次國際性疫情防控過程中的經驗和不足，加強與世界衛生組織、有關國家和地區之間的溝通合作，在疫情預警、信息公開、學術研究、防疫經驗分享、防疫資源生產動員、抗病毒藥物及疫苗研發、人員和經貿往來等方面建立健全國際合作機制，通過重大疫情的跨國聯防聯控，共同維護世界公共衛生安全，努力踐行構建“健康中國”和人類健康命運共同體，為全球人類健康事業貢獻中國力量。

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注：文中圖片來源于網絡。